Listado de buenas prácticas

Aprendizaje activo del diagnóstico de cojeras en caballos: una experiencia docente que combina TICs, biomodelos y casos reales

Premio Santander correspondiente al año 2016, concedido por la Cátedra Banco Santander de la Universidad de Zaragoza. Más información en https://catbs.unizar.es/articulos/premiados-2016-2

Simulador, cojeras, caballos, TIC, biomodelos

Trabajo desarrollado por los profesores Francisco José Vázquez Bringas, Javier Gómez-Arrue Azpiazu, Antonio Romero Lasheras, Arantza Vitoria Moraiz, Joaquín Zalaya Mugüerza, Ignacio de Blas Giral, Laura Barrachina Porcar y Sara Fuente Franco, del Departamento de Patología Animal.

Se presenta una experiencia docente que pretende mejorar el aprendizaje del diagnótico de cojeras en caballos dentro del Grado en Veterinaria utilizando una metodología activa que se apoya esencialmente en una herramienta TIC, y que se complementa con prácticas con biomodelos y con casos clínicos reales.

Esta herramienta TIC ha sido diseñada y desarrollada en el Servicio de Cirugía y Medicina Equina del Hospital Veterinario de la Universidad de Zaragoza (HV UZ) con el fin de proporcionar a los alumnos una herramienta que les ayude a adquirir las competencias relacionadas con el diagnóstico de las cojeras en caballos.

La docencia tradicional de estos conocimientos se ha venido realizando mediante clases magistrales teóricas. Desde 2005, la casuística del HV UZ permitió ampliar la formación con sesiones prácticas en las que se examinaban casos reales de caballos con cojera. Si bien el hecho de practicar los conocimientos teóricos con casos reales afecta positivamente al grado de adquisición de conocimientos de los alumnos, se detectó que el diseño docente debía ser mejorado en los siguientes aspectos:

Dependencia total de casos de caballos cojos en la fecha exacta en la que se convoca la práctica.
Dependencia total de las particularidades del caso real: cojeras muy evidentes en las que no se aplican todos los auxiliares diagnósticos posibles, o, por el contrario, cojeras complejas, múltiples o sutiles que sobrepasan la capacidad de diagnóstico inicial de los alumnos.
Un diagnóstico completo de cojera en el caballo suele requerir más tiempo del que se dispone en las sesiones de prácticas programadas: “tiempos muertos” invertidos en revelado de radiografías, tiempo para efecto de anestesias diagnósticas …
Imposibilidad de ver más de un caso en el tiempo que la programación docente del alumno le dedica a esta materia.
Por todo ello se ha desarrollado una aplicación informática que nos permite utilizarla como un “simulador de cojeras de caballos” en la que se han incluido elementos diagnósticos obtenidos de fichas clínicas de caballos atendidos por cojera en el HV UZ en los últimos años: datos de anamnesis e historia clínica, fotografías y datos clínicos de examen estático de los caballos, videos de la cojera en diferentes circunstancias, videos de respuesta a las anestesias diagnósticas, radiografías, ecografías, artroscopias…

Actualmente esta herramienta se ofrece al alumno en la asignatura obligatoria de 4º del Grado en Veterinaria «Integración en Équidos», para que adquiera esta comptencia antes de que en 5º curso (en el Practicum) tenga la posibilidad de evaluar caso clínico real de cojera.

El desarrollo de la aplicación permite que sea interactiva, de tal manera que el alumno puede elegir:

Qué preguntas realiza al jinete/entrenador durante la anamnesis y conocer la respuesta a las mismas.
Qué zonas del caballo desea explorar y conocer los resultados de la exploración.
Ver la locomoción del caballo en diferentes circunstancias (recto/círculo derecha/circulo izquierda, paso/trote/galope, suelo duro/suelo blando, tras anestesias diagnósticas).
Los test de movilización que desea realizar y ver la locomoción del caballo tras los mismos.
Cuál de las diversas modalidades de diagnóstico por imagen (radiología, ecografía y artroscopia) quiere utilizar y qué zona del caballo va a examinar, así como el resultado de las mismas.
Al final del proceso el alumno deberá emitir un diagnóstico de la causa de la cojera. En la respuesta el alumno indica la extremidad y zona afectada e identificará las lesiones sobre los documentos gráficos (rx, eco). Las respuestas son evaluadas por la aplicación.

Con esta herramienta tanto el alumno como el profesor pueden evaluar diferentes cojeras en poco tiempo. El simulador es una importante herramienta docente utilizable en el proceso de aprendizaje, así como utilidad de autoevaluación e incluso como aplicación para la evaluación por parte del profesor de las competencias adquiridas por el alumno en el diagnóstico de cojeras del caballo.

La aplicación está alojada en la web de la Universidad de Zaragoza (UZ) y es accesible a los alumnos mediante usuario y contraseña que se les proporciona en el curso Moodle de la asignatura. Durante una sesión práctica presencial en aula informática el profesor trabaja uno de los casos del simulador con un grupo reducido de alumnos, explicando los conceptos generales de una exploración de cojera mientras se explica el uso de la aplicación (que es bastante intuitiva) para que posteriormente los alumnos puedan seguir utilizando la herramienta en sus horas desde trabajo autónomo de la asignatura (se puede acceder desde fuera de la intranet de la UZ).

El simulador se viene empleando ininterrumpidamente desde 2008 en asignaturas troncales u obligatorias de planes estudio de la extinta Licenciatura y del actual Grado en Veterinaria. Durante los primeros años se realizaron encuestas a los alumnos que concluyeron con un alto grado de satisfacción y de percepción de utilidad de la aplicación en su aprendizaje. La evaluación calificativa de esta competencia se lleva a cabo mediante la proyección de videos de cojeras durante el examen de la asignatura, alcanzándose un grado de habilidad muy elevado entre los alumnos para identificar adecuadamente la extremidad coja.

Esta herramienta TIC ha sido mostrada en diferentes foros docentes y profesionales relacionados con las disciplina y profesores del área de patología animal de distintas universidades la han valorado muy positivamente, mostrando su interés en poder utilizarla en su docencia, aunque de momento no se ha explorado bajo que condiciones se podría compartir el uso con otras universidades.

Francisco José Vázquez Bringas

pvazquez@unizar.es

Virtual

http://www.unizar.es/simuladores

Zaragoza

Grado en Veterinaria

Integración en Équidos

2015-16

Conseguir que el alumno aprenda de manera activa la sistemática de un diagnóstico de cojeras y que pueda acceder a un número razonable de casos en un entorno atractivo y realista, evitando la depedencia de la casuística del hospital y sin necesidad de consumir muchas horas de presencialidad.

CONTEXTO ACADÉMICO y FORMATIVO
TITULACION: Grado en Veterinaria
CURSO: 4º curso
ASIGNATURA: Integración en équidos (obligatoria, 7 créditos ECTS)

La capacidad para diagnosticar cojeras es una de las competencias fundamentales de los veterinarios que desarrollan su labor profesional en clínica equina (los caballos no hablan y no nos pueden decir en qué pata y en qué zona les duele).

Tradicionalmente la enseñanza de estos conocimientos se ha venido realizando mediante clases magistrales teóricas.

La casuística de los Hospitales Veterinarios Universitarios permite ampliar la formación con sesiones prácticas en la que se examinan casos reales de caballos con cojera. Sin embargo, existen una serie de limitaciones que, habitualmente, afectan negativamente al aprendizaje de esta disciplina en nuestras titulaciones:

Falta de tiempo en los programas teóricos para impartir adecuadamente el protocolo y los conocimientos relacionados con el diagnóstico de cojeras.
Dependencia total de casos de caballos cojos en la fecha exacta en la que se convocan las prácticas.
Dependencia completa de las particularidades del caso real: cojeras muy evidentes en las que no se aplican todas las pruebas diagnósticas auxiliares posibles, o, por el contrario, cojeras complejas, múltiples o sutiles que sobrepasan la capacidad de diagnóstico inicial de los alumnos.
Un diagnóstico completo de cojera en el caballo suele requerir más tiempo del que se dispone en las sesiones de prácticas programadas y, en cualquier caso, imposibilidad de ver más de un caso en el tiempo que la programación docente del alumno contempla para la impartición práctica de esta materia.
Necesidad de que los alumnos practiquen por si mismos algunos aspectos muy prácticos y sensoriales del proceso: palpación, presión, movilización…
IMPORTANCIA DE LAS TIC Y RENOVACIÓN DE LA METODOLOGÍA DOCENTE
Se ha implementado una herramienta web de desarrollo propio que, basándose en archivos multimedia de casos reales, posibilita alcanzar el objetivo propuesto. El simulador está disponible online en http://www.unizar.es/simuladores

De esta manera, en vez de explicar la sistemática del proceso diagnóstico en clase teórica magistral, se realiza en aula informática con grupos reducidos que van haciendo (virtualmente, en el simulador) lo que se les va explicando aplicándolo en un caso real. Tras este primer acercamiento pueden asentar los conocimientos básicos generales a través de presentaciones de autoayuda y practicar el proceso con diferentes casos, todo ello en sus horas de trabajo autónomo no presencial.

La competencia de saber identificar de qué extremidad cojea un caballos se evalúa durante el examen mediante la proyección de videos de caballos cojos que los alumnos han de identificar. Para alcanzar esta competencia, con esta metodología, se dedican tan solo 2,5 horas presenciales y una estimación de unas 5 horas de trabajo autónomo, obteniéndose en las difrentes convocatorias un nivel de acierto en los videos de cojeras muy elevado entre los alumnos.

Algunos aspectos del proceso diagnóstico (que incluye no solo decir de qué pata está cojo sino también la zona dónde está el dolor y la lesión que provoca la cojera) son sumamente manuales o táctiles (manipulación de las extremidades, inyecciones de anestésico local para localizar el dolor, etc.) se aprenden en practicas presenciales con caballos vivos de prácticas y con biomodelos (extremidadess obtenidas en matadero). Salvo en estos aspectos tan concretos, los otros dos pilares básicos de esta competencia (fases del examen de cojera y saber identificar la extremidad afectada se adquieren esencialmente a través de esta herramienta TIC.

Las herramientas y cronología de aprendizaje para alcanzar estos objetivos son:

Material de estudio previo para los alumnos, generado con abundantes archivos multimedia que faciliten el aprendizaje (apuntes en formato flash, ppt, pdf o video) y puesto a disposición de los alumnos a través del Anillo Digital Docente (Moodle) (TIC).
Práctica del examen estático (inspección, palpación, presión, test de movilización) con caballos de prácticas con diferentes patologías del aparato locomotor. Adquisición de habilidades manuales mediante práctica de anestesias diagnósticas en extremidades de cadáver y repaso de la anatomía aplicada de la extremidad distal del caballo.
Desarrollo y práctica de la sistemática de un diagnóstico de cojera completo accediendo a varios casos completamente documentados con material multimedia en un simulador informático de diagnóstico de cojeras de desarrollo propio y acceso libre que permite el trabajo autónomo del alumno (TIC).
Además de los casos completos incluidos en el simulador (en los que se puede no solo se puede llegar a saber de qué pata cojea el caballo, sino también el lugar y naturaleza de la lesión), para aumentar el entrenamiento visual del alumno se ofrece la visualización de abundante videos de caballos cojos en el Moodle de la asignatura (curso 105_451_28433_42_2016).
Oportunidad de aplicar los conocimientos y habilidades adquiridas en casos reales atendidos en el Hospital Veterinario.
Descripción del material y métodos docentes: Aplicación informática “Simulador de cojeras de caballos”
Los alumnos apenas ven contenido teórico en clases magistrales de la asignatura relacionado con el proceso diagnóstico. Casi todo el aprendizaje se adquiere a partir de estudio autónomo y sesiones prácticas, casi todas ellas basadas en esta herramienta TIC de desarrollo propio que utiliza material clínico multimedia de casos reales atendidos en el Hospital Veterinario. La herramienta se ha implementado utilizando software libre y está alojada en la web de nuestra Universidad con acceso completo para los alumnos matriculados: http://www.unizar.es/simuladores

El simulador consta de las siguientes secciones:

Inicio: El usuario puede escoger entre diferentes casos para diagnosticar pudiendo elegir entre cojeras con diferentes niveles de dificultad diagnóstica.
Exploración virtual del caballo: El alumno puede interactuar con la aplicación para aplicar diferentes grupos de pruebas que se realizan en un examen del aparato locomotor del caballo. Para ello el simulador dispone de cinco menús de examen: los tres iniciales y los dos complementarios (anestesias e imagen). En todos ellos el alumno le indica al simulador los aspectos que desea explorar y la aplicación documenta sus respuestas con elementos diagnósticos obtenidos de las fichas clínicas de caballos atendidos por cojera: datos de anamnesis e historia clínica, fotografías y datos clínicos de examen estático de los caballos, videos de la cojera en diferentes circunstancias, videos de respuesta a las anestesias diagnósticas, radiografías, ecografías, artroscopias…
Anamnesis: La aplicación ofrece un listado de posibles preguntas, muchas de las cuales son determinantes para elaborar una buena anamnesis de patologías locomotoras en el caballo y otras poco o nada relevantes. El alumno debe elegir nueve preguntas a plantear al propietario o jinete. El simulador responde a todas las preguntas, incluso las poco importantes (en estos casos las respuestas se marcan en un color diferente).
Examen estático: Sobre la silueta de un caballo el alumno puede desplazar el cursor (al hacerlo se colorea en rojo la zona seleccionada) y el simulador muestra una fotografía de las diferentes zonas elegidas. Sobre la misma silueta, al pulsar el botón se muestra el grado de movilidad articular o se pueden simular pruebas de palpopresión, incluyendo el examen del casco con las tenazas de exploración.
Examen dinámico: En la pantalla de examen dinámico el alumno puede ver videos de la locomoción del caballo en diferentes circunstancias (recto/círculo, derecha/izquierda, paso/trote/galope), así como la locomoción del caballo tras ser sometido a diferentes test de flexión. Una vez que el usuario ha desarrollado los tres exámenes iniciales puede seleccionar la opción “IDENTIFICAR LA EXTREMIDAD LESIONADA ►”. La aplicación evalúa la opción escogida y sólo permite continuar con el examen en caso de acierto.
Anestesias diagnósticas: Cuando el usuario accede a la pantalla de esta prueba complementaria debe seleccionar, en primer lugar, la región sobre la que llevará a cabo la anestesia y el tipo de anestesia a realizar. Tras la selección se muestra (archivos de video) la locomoción del caballo tras la anestesia. En ese momento el alumno puede “EMITIR UN DIAGNOSTICO ►” o utilizar pruebas adicionales de diagnóstico por imagen.
Pruebas de diagnóstico por imagen: El alumno puede seleccionar realizar radiografías y/o ecografías en el menú de la pantalla de Pruebas Complementarias. En el caso de las radiografía, por ejemplo, se accede a una pantalla con un gráfico interactivo en el que se identifica la zona a radiografiar, se elige la proyección radiológica y se muestra una imagen digitalizada de la radiografía.
Emitir un diagnóstico: Tras haber recogido la información de las diferentes pruebas clínicas y de imagen que hemos presentado el alumno selecciona “EMITIR UN DIAGNOSTICO ►”. En la pantalla de Diagnóstico Definitivo, el simulador presenta una lista de posibles diagnósticos para el caso que se está evaluando; sólo uno de ellos es el correcto. La aplicación evalúa la respuesta. Si el diagnóstico escogido es incorrecto, una pantalla con fondo rojo informa al alumno de algunos motivos clínicos por los que su opción está equivocada. Al pulsar una tecla el usuario vuelve a tener acceso al menú de pruebas iniciales y temas de ayuda. Cuando el alumno ha acertado en su diagnóstico una pantalla verde reafirma algunos datos clínicos fundamentales que corroboran la elección de esa opción.

DISEÑO Y DESARROLLO DE LA APLICACIÓN

Análisis
Corresponde a la primera de las fases clásicas de un proceso de ingeniería de software (Pressman, 1993), en la que el objetivo es definir las necesidades que se deben satisfacer, la información inicial, los procesos seguidos y el resultado deseado.

Por lo tanto, en esta fase se mantuvieron una serie de reuniones entre los distintos profesores involucrados en esta disciplina para definir el proceso seguido en el diagnóstico de cojeras, especificando los distintos parámetros diagnósticos disponibles tras evaluar el fichero de casos del HCVUZ. Este proceso de reflexión se basó en la experiencia clínica de los profesores, así como en distintas fuentes bibliográficas (Denoix, 1992b; Ross y Dyson, 2003; Stashak, 2004).

Tras realizar el análisis se constató la existencia de tres fases en el proceso diagnóstico: identificación de la extremidad afectada, identificación de la región anatómica afectada, identificación del tipo de lesión y la estructura involucrada. En la primera fase se realiza la recogida de los parámetros aportados por los exámenes iniciales (anamnesis, examen estático y examen dinámico). Generalmente la segunda fase requiere el uso de anestesias diagnósticas y la tercera el uso de técnicas de diagnóstico por imagen (exámenes complementarios).

Diseño
En esta segunda fase, y una vez establecida la información relevante para el proceso así como el flujo de información, se seleccionaron cinco casos de cojera representativos. A partir de ellos se elaboraron los diagramas correspondientes al árbol de decisión de cada caso, determinando restricciones de progreso dependientes de la obtención de diversos resultados intermedios (determinación del miembro afectado, selección de la región donde se ubica la lesión y diagnóstico del tipo de lesión y estructura afectada).

El diseño del árbol de decisión se realizó paralelamente a la recogida de toda la documentación necesaria para ilustrar las distintas pruebas utilizadas, así como la información complementaria que se necesita aportar para que el alumno alcance una adecuada comprensión de los diversos conceptos teóricos empleados en el caso.

Implementación

El simulador se desarrolló como una aplicación web en la cual se integraron diferentes programas para la realización de los distintos aspectos del mismo:

Árboles de decisión: Los árboles de decisión se encuentran controlados mediante variables en un lenguaje web dinámico (PHP)
Aspecto estético: ya que el programa se alojará en la intranet de la Facultad de Veterinaria se utilizó Adobe Photoshop Creative Suite 2 para la elaboración de fondos, al no importar el tamaño de los archivos gráficos.
Contenido multimedia: los videos se encuentran codificados en formato Mpeg2 y se visualizan mediante tecnología streaming desde el navegador del alumno.
Temas de Ayuda: los documentos de apoyo han sido realizados con Microsoft PowerPoint 2003.
Gráficos interactivos: estos elementos se han elaborado en Flash utilizando la aplicación SWiSH Flash.

Utilización de una herramienta informática novedosa, de desarrollo propio, que se basa en el aprendizaje activo del alumno, inmerso en un entorno real y atractivo (gamificación) y que puede llevarse a cabo en un aparte muy importante, durante el periodo de trabajo autónomo.

La herramienta TIC se integra en el proceso de aprendizaje mediante una cuidada coordinación con el resto de actividades prácticas y materiales docentes utilizados.

En nuestro conocimiento no hay ninguna otra herramienta comercializada comparable en el nivel de interacción y detalle (hay un simulador en Internet con un único caso que documenta tan solo con un video en una única condición de locomoción). Ninguna otra facultad de veterinaria española dispone de una aplicación similar, pese a que algunas de las universidades que ofertan este grado han mostrado su interés en poder acceder al simulador.

MEJORAS OBTENIDAS EN EL PROCESO DE ENSEÑANZA-APRENDIZAJE

El uso de esta herramienta TIC y de esta metodología docente ha permitido superar todas y cada una de las dificultades que se apuntan en la introducción, posibilitando:

Ahorrar tiempo de la programación teórica de la asignatura.
Permitir que todos los alumnos adquieran habilidades manuales, practique procedimientos y experimente sensaciones reales.
Evitar que efectúen procedimientos invasivos sin una mínima capacitación.
Facilitar el acceso a una casuística suficiente que permita conocer una muestra representativa de los principales diagnósticos.
Involucrar al alumno en situaciones y casos reales.
Propiciar el aprendizaje activo del alumno.
Estas mejoras son las que, probablemente, esta competencia pasase de ser antes de 2008 un contenido que en la titulación de veterinaria de nuestra universidad solo podía ofertarse adecuadamente de manera optativa, a ser parte, desde que se emplea esta herramienta y este enfoque docente, de los programas de asignaturas obligatorias/troncales de los planes de estudio que ha habido desde entonces. Puesto que todos los alumnos matriculados en esas asignaturas adquieren estas competencias con esta metodología, no se pueden comparar resultados con otros
grupos.

Por lo tanto, los únicos indicadores que podemos emplear son:

La percepción de los docentes involucrados en la materia.
La opinión de los propios alumnos, expresada en encuestas anónimas en Moodle.
En ambos colectivos los resultados sugieren que esta herramienta web permite que los alumnos alcancen un nivel razonable en la competencia de diagnóstico de cojeras en caballos (objetivo del aprendizaje) y, además, los estudiantes manifiestan una opinión muy positiva de la metodología y
recursos docentes utilizados.

Esta metodología docente basada en esta aplicación TIC lleva utilizándose ininterrumpidamente desde 2008. Comenzó empleándose en una asignatura optativa, para pasar al año siguiente a una troncal del extinto plan de estudios Licenciatura y, posteriormente, a una obligatoria del nuevo plan del Grado en Veterinaria.

El grado de satisfacción de docentes y alumnos hace que se vaya a seguir manteniendo en los próximos cursos como la actividad principal de esta materia concreta en la Titulación. En cualquier caso, desde hace un tiempo somos conscientes de la necesidad de adaptar la herramienta, no sólo a su uso en los nuevos dispositivos móviles que nuestros alumnos usan ya con más frecuencia que el ordenador, sino también (y esto daría una nueva dimensión al proyecto) remodelando la aplicación de tal manera que se pudiese alimentar de nuevos casos sin necesidad de conocimientos informáticos avanzados, de tal manera que cualquier usuario con acceso a casos de cojeras bien documentados (con los correspondientes archivos multimedias tan fáciles de obtener hoy en día con un simple Smartphone) pudiera alimentar CON NUEVOS Y VARIADOS CASOS convirtiendo a la aplicación en una gran herramienta que podría ofertar distintos niveles de complejidad en los casos, adaptándose a las necesidades del estudiante de grado, del recién graduado o del profesional en ejercicio con necesidad de formación permanente.

Esta nueva concepción de la herramienta permitiría también responder a otras universidades e instituciones que se han interesado en poder usar esta herramienta, a las que se le podría plantear un plan de niveles de acceso en función de la cantidad y calidad de los nuevos casos incorporados, permitiendo aumentar y escalar la herramienta rápidamente sin necesidad de elevadas inversiones económicas directas ni para las nuevas instituciones usuarias ni para los desarrolladores, más allá de la inicial para reconvertir la herramienta web y su mantenimiento.

Pese a que la aplicación concreta sólo tiene utilidad en esta competencia concreta, la idea original de utilizar recursos multimedia para recrear entornos clínicos en un simulador multimedia puede servir para otras asignatura de la titulación o de grados de ciencias biomédicas. De hecho en la misma web de simuladores de la UZ (http://www.unizar.es/simuladores) se aloja otro simulador informático desarrollado por este equipo docente, pero en esta ocasión para el aprendizaje de la herencia mendeliana, pero en vez de usando los guisantes de Mendel, empleando la herencia del color de la capa de los caballos.